적정진료 2

[백병원 사람들] 서울백병원 보험심사팀 이영림, 신경주, 김가은 간호사

[백병원 사람들] 서울백병원 보험심사팀 이영림, 신경주, 김가은 간호사 이른 아침부터 전화기가 울립니다. OO호 환자 실행 사인이 들어가지 않았습니다. 전산 풀어주세요!” 퇴원환자 추가 처방입니다.” XX수술에 OO치료 재료가 보험으로 인정되나요?” OO항암제 투여 사례 알아봐 주세요.” 백내장 수술하려는데 얼마나 드나요?” 전화문의를 받고 이에 대한 답변을 하고…, 보람과 자부심으로 가득찬 하루가 짧게 지나갑니다. 서울백병원 원무부는 원무팀과 보험팀으로 나누어져 있다. 보험팀은 수가 및 적정성 평가 관리를 하고 있는 한수영 팀장을 비롯하여 심사 총괄 및 통계업무를 담당하는 한민경 선임간호사, 이의신청 회신업무를 하고 있는 신경주 선임간호사, 청구 전 점검과 지급불능 관리를 하고 있는 김가은 선임간호사,..

[백병원 사람들] 상계백병원 보험심사실, 박시현 실장 외

[백병원 사람들] 상계백병원 보험심사실 병원에 있는 보험심사실(이하 심사실)은 무슨 일을 하는 부서일까? 우리나라는 1989년 7월 전 국민 의료보험이 시행됐다. 우리가 병원에 가서 진료를 보면 그 진료비 청구분(본인부담금 제외한 금액)에 대해 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 심사가 이루어지고 국민건강보험공단에서 지급한다. 심사실에서는 진료비가 기준에 맞게 이루어졌는지 그 적정성을 심사해서 심평원으로 청구하는 역할을 한다. 입원비용, 외래진료 모두 해당한다. 상계백병원 보험심사실은 박시현 실장을 중심으로 파트별로 진료비심사 13명, 적정성평가 1명, 수가 2명, 신포괄 프로그램 관리 1명, 청구미수 1명, 퇴원정산 1명이 근무하고 있다. 심사실의 기존 업무가 진료비 심사와 청구, 삭감분석과 이의신청에..