[백병원 사람들] 상계백병원 보험심사실, 박시현 실장 외

[백병원 사람들] 상계백병원 보험심사실

 

(왼쪽부터) 박시현 보험심사실 실장, 박동희 주임간호사, 장혜원 주임간호사

병원에 있는 보험심사실(이하 심사실)은 무슨 일을 하는 부서일까? 우리나라는 1989년 7월 전 국민 의료보험이 시행됐다. 우리가 병원에 가서 진료를 보면 그 진료비 청구분(본인부담금 제외한 금액)에 대해 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 심사가 이루어지고 국민건강보험공단에서 지급한다. 심사실에서는 진료비가 기준에 맞게 이루어졌는지 그 적정성을 심사해서 심평원으로 청구하는 역할을 한다. 입원비용, 외래진료 모두 해당한다. 
 
상계백병원 보험심사실은 박시현 실장을 중심으로 파트별로 진료비심사 13명, 적정성평가 1명, 수가 2명, 신포괄 프로그램 관리 1명, 청구미수 1명, 퇴원정산 1명이 근무하고 있다. 

 

 
심사실의 기존 업무가 진료비 심사와 청구, 삭감분석과 이의신청에 국한되어 있었다면 현재는 급변하는 의료제도와 국민의 요구에 발맞추어 다양한 분야에서 그 역할을 확대해가고 있다.
 
의료 제도의 정보제공자 역할은 물론 심평원과 환자, 요양기관 사이사이에서 중재자 또는 가교 역할을 한다. 또 ▲각종 평가 지표 관리와 데이터 관리 ▲의료수가 관리 ▲의료정책 고시 · 심사 사례 등 안내 및 교육 ▲중증도 관리 ▲청구미수 관리 등 중요하고 다양한 역할을 맡고 있다. 
 
심사간호사는 직접 환자를 대면하지는 않는다. 진료기록으로 환자와 만난다. 그렇다고 직접 대면하는 의료인보다 그 애정이 덜하지는 않다. 심사간호사들은 ‘MY PATIENT(나만의 환자)’ 기록을 꼼꼼히 챙긴다. 진료기록을 분석해 의료진과 환자 모두에게 이익이 되는 정보를 제공한다. 그러기 위해선 각종 고시와 기준을 찾고, 심평원에 묻고 또 묻고, 심사 사례를 찾아보는 수고를 마다하지 않는다. ‘얼마나 빠른 시간안에 정확한 정보를 찾아서 판단하고 적용하는가?’가 심사자의 노하우이다.   
 
장혜원 심사간호사는 “적정 심사로 환자에게는 진료비 부담을 줄여주고, 의료진의 적정진료가 이루어 졌을 때 심사간호사만의 매력이 있다”고 말했다. 
 
2020년 올해 상계백병원의 화두는 단연 ‘신포괄수가제 시범사업’이다. 2020년 1월부터 이 사업에 참여했다. 보험심사실은 신포괄수가제의 성공적인 안착과 경영 효율화를 위해 다양한 노력을 하고 있다. 
 
박시현 실장은 “적정진료를 위한 전달체계를 구축하고 진료비용을 관리함으로써 병원의 경영합리화에 기여한다는 미션을 세웠다”며 이와 함께 ”정확한 정보제공과 진료비심사, 의료정책 및 환경변화에 대처, 진료수익 증대를 목표로 진료지원부서로서 그 몫을 다하도록 오늘도 노력할 것이다”고 밝혔다. 

 

2020년 8월 상계백병원 대강당입구/보험심사실에서
글,사진: 홍보팀 송낙중 (학교법인 인제학원 경영기획국) 

 

[상계백병원 보험심사실 식구들]  
○장혜원 주임간호사 ○김남효 선임간호사 ○김수진 주임간호사 ○이혜선 과장 ○고은희 간호사 ○천예정 간호사 ○박혜영 사원 ○박시현 실장 ○안미숙 과장 ○현미경 주임간호사 ○박동희 주임간호사 ○노은미 주임간호사 ○장윤남 주임간호사 ○조희숙 주임간호사 ○최유림 간호사

 

[표지 인물 소개]

 

● 박시현 보험심사실 실장
박시현 실장은 1996년 병동에서 보험심사실로 자리를 옮겼다. 호기심과 도전정신이 발동, 임상 간호사에서 또 다른 전문 분야에 도전했다. 정밀한 심사로 환자에게 혜택이 돌아가거나 병원 경영에 도움이 될 때 자부심을 느낀다. 2017년 보험심사실 실장으로 발탁, 진료지원 부서로서의 역할과 부서원의 고충해결, 지식과 정보 공유에도 노력하고 있다. 

 

 
● 박동희 주임간호사 
2017년 심사경력자로 입사한 4년차 간호사다. 입원, 외래(건강보험, 의료급여, 자동차보험) 진료비의 적정성을 심사하고 청구한다. 타 병원에서 수술실 간호사로 근무하다 우연히 알게 된 보험심사실 업무에 흥미가 생겨 2014년부터 보험심사간호사로 전향했다.
 

● 장혜원 주임간호사 
2016년에 임상경력자로 입사한 보험심사실 5년차 간호사다. 입원, 외래(건강보험, 의료급여) 진료비의 적정성을 심사하고 청구한다. 또 의료진에게는 보험기준에 대해 안내한다. 2014년도에 타 병원 병동간호사로 입사, 다양한 간호사의 영역을 경험해 보고 싶어 퇴사 후 2016년도에 상계백병원 보험심사실로 지원했다.

 

글,사진: 홍보팀 송낙중 (학교법인 인제학원 경영기획국)